보장한도 일괄 적용 ‘실손보험 부당이득’ 1조 추정

[클레임정치=심은아 기자] # A씨는 2008년 10월 7일 B보험 실비보험에 가입했다. 2016년 1월말 뇌경색으로 치료 후 보험금을 청구했다. 보험사는 본인부담상한제에 따른 사후 환급금 지급이 예상된다며 청구보험금 중 일부만을 입금 후 종결처리 했다.

국내 보험사들이 실손보험 가입자에게 본인부담상한액 초과금을 미지급하거나 환수하는 방식을 통해 부당이득을 취했다는 지적이다.

6일 국회 정무위 소속 이정문 의원이 6일 금융감독원과 국민건강보험공단으로부터 국정감사 자료를 제출받아 분석한 결과 최근 7년간 국내 보험사들이 본인부담상한제 관련 실손의료보험 가입자로부터 챙겨간 부당이득이 1조440억원 규모로 추정된다.

건강보험공단은 2014년부터 개인 소득수준별 본인부담금상한액을 차등 적용했다. 

개인의 연간 최대 본인부담금이 1분위(81만원)부터 10분위(582만원)까지 이미 정해져 있는데도, 국내 보험사들은 실손보험 계약자의 소득분위를 구분하지 않고 연간 보장한도를 일괄 5000만원으로 산정했다. 

애초에 지급하지 않을 보장범위의 보험료를 가입자에게 부당하게 전가한 것이라는 분석이다. 

2014년 이후 본인부담상한제를 이유로 실비 지급을 거부하거나 건보공단의 환급금을 환수해간 금액은 모두 부당이득에 해당한다는 것이다.

이 의원은 국내 보험사들은 2009년 실손보험 표준약관 제정 이전 계약에 대해서도 본인부담상한제를 소급 적용하고 있어 이에 대한 법적 반환은 물론 약관규제법 위반 소지에 대해서도 검토가 필요하다고 주장했다. 

금융감독원을 통해 각 보험사로부터 제출받은 ‘본인부담상한액 초과금 미지급 및 환수 현황’자료에 따른 부당이득 규모는 7년간 2278억원으로 집계됐다. 

그러나 국내 보험사의 데이터 관리 부실과 그동안 국회·금감원·건보공단·소비자원 등에 제출한 자료가 대부분 일치하지 않을 정도로 신빙성이 낮은 점을 고려해야한다. 

이 의원은 관련 전문기관인 건강보험연구원과 한국보건사회연구원의 2017년 의료패널 자료를 기반으로 보험사의 실손 미지급 규모를 추산한 결과는 환급금의 약 10%라고 분석했다. 

이를 근거로 최근 7년간 건보공단이 건강보험 가입자에게 돌려준 본인부담상한액 초과 환급금 총 10조 4407억원 중 약 10%인 1조440억원이 국내 보험사의 부당이득으로 돌아간 것으로 추정됐다.

이 의원은 “실손보험은 지난해 기준 3900만 국민이 가입한 ‘제2의 건강보험’으로 사실상 우리나라 전국민이 보험사 부당이득의 직·간접적 피해자인 셈”이라고 말하며, “실손보험에 본인부담상한제를 적용하는 것 자체도 문제지만, 2014년 이후 개인소득별 본인부담상한액이 정해져 있는데도 실손보험 가입할 땐 소득을 구분하지 않아 보험료를 초과로 받은 것은 더욱 문제”이라고 강조했다.

이 의원은 “보험사에서 가져간 실손보험 부당이득은 국가 건강보험 재정에도 직접적인 악영향을 미치는 만큼,금융당국은 실손보험 본인부담상한제 관련 전수조사를 통해 그동안 보험사가 가져간 부당이득을 가입자에 돌려주도록 조치해야 한다”고 말했다.